Douglas County Community Response : Douglas County Resources : Pregnant and Parenting Young Adults : CR/CYI Formulario de información del participante

Su nombre preferido (Required)

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Your preferred pronouns

¿Cuál es su necesidad más urgente? Marque todas las que apliquen

¿Hay algo más que necesita que sepamos?

Actualmente yo estoy recibiendo los siguientes servicios y apoyo (marque todos los que apliquen)

Actualmente yo estoy recibiendo los siguientes tipos de asistencia pública (marque todos los que apliquen)

Nombre completo (Primer y segundo nombre, apellido)* (Required)

Número de teléfono (Required)

Correo electrónico (Required)

Domicilio actual

Country

Address Line 1

City

State

Postal Code

Fecha de nacimiento (Required)

¿Hay alguien que no viva con usted a quien podamos contactar si no podríamos comunicarnos con usted?

Si es así, escriba la información de la persona: (nombre, Número de teléfono, Relación con usted)

¿Cuál es su género?

Mujer
Hombre
Otro género
Prefiero no decir

¿Cuál es su raza/ etnicidad? (marque todas las que apliquen)

Blanco
Negro o African Americano
Hispano o Latino
Asiático
Nativo Hawaiano o de otras Islas del Pacificas
Nativo Americano o Nativo de Alaskao
Otra raza/etnicidad
Prefiero no decir

¿Es parte de una tribu reconocida federalmente?

¿Usted o sus hijos CALIFICAN para Medicaid, Subsidio para Cuidado Infantil (Título XX) y/o almuerzo reducido o gratis, incluso si no recibe ninguno de ellos?

Sí
No
No lo sé
Prefiero no decir

¿Tiene alguna discapacidad?

Sí
No
Prefiero no decir

¿Tiene suficientes personas con quien contar cuando necesita de un buen consejo?

Sí
No
Prefiero no decir

Si es así, ¿Cuántas personas? (Escriba un número)

A partir de la fecha de hoy, ¿Tiene entre 14 a 25 años (todavía no cumple los 26 años)?

UNICAMENTE si tiene entre 14 a 25 años (contestó “Sí” arriba), ¿Ha vivido alguna de las siguientes experiencias?

Cuidado temporal/custodia del estado/ubicado fuera del hogar
Servicios en el hogar para su familia (DHHS)
Tutela o Adopción
Libertad condicional
Falta de vivienda
Tráfico de personas
Prefiero no decir
N/A, no he experimentado ninguna de estas

Está actualmente embarazada o esperando un hijo? (madre o padre)?

Sí
No
Prefiero no decir

Incluyéndose a usted mismo, ¿cuántos ADULTOS (personas mayores de 18) hay en su hogar? (Required)

¿Cuántos NIÑOS (personas de 17 y menores) hay en su hogar? Ponga 0 si no viven niños con usted (Required)

¿Tiene algúno de sus hijos una discapacidad?*

Sí
No
Prefiero no decir

Si es así, ¿cuántos? (escribe un número)

CR/CYI FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE

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