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CR FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE

¿Cuál es su necesidad más urgente? Marque todas las que apliquen
Actualmente yo estoy recibiendo los siguientes servicios y apoyo (marque todos los que apliquen)
Actualmente yo estoy recibiendo los siguientes tipos de asistencia pública (marque todos los que apliquen)
Country
Address Line 1 *
City *
State/Province *
Postal Code *
¿Hay alguien que no viva con usted a quien podamos contactar si no podríamos comunicarnos con usted?
¿Cuál es su género?
¿Cuál es su raza/ etnicidad? (marque todas las que apliquen)
¿Es parte de una tribu reconocida federalmente?
¿Usted o sus hijos CALIFICAN para Medicaid, Subsidio para Cuidado Infantil (Título XX) y/o almuerzo reducido o gratis, incluso si no recibe ninguno de ellos?
¿Tiene alguna discapacidad?
¿Tiene suficientes personas con quien contar cuando necesita de un buen consejo?
A partir de la fecha de hoy, ¿Tiene entre 14 a 25 años (todavía no cumple los 26 años)?
UNICAMENTE si tiene entre 14 a 25 años (contestó “Sí” arriba), ¿Ha vivido alguna de las siguientes experiencias?
Está actualmente embarazada o esperando un hijo? (madre o padre)?
¿Tiene algúno de sus hijos una discapacidad?*